医防融合，守护群众健康

近年来国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》、《关于促进“互联网医疗健康”发展的意见》等政策，要求落实分级诊疗制度，健全“互联网医疗健康”连续服务体系，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期健康管理。

三明市中西医结合医院从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，不断深化服务内涵，探索“互联网”管理新模式，从院前预防、院中诊疗、院后康复管理三个维度进行干预，打通患者院前、院中、院后全周期，实现全程连续的诊疗服务闭环。

院前预防降低疾病发生率

“很多人每年都要体检，但是体检后没有什么大问题也就放那了。健康管理就是要把这些数据收集起来，形成每个人连续的、全面的健康指标，并及时发现指标变化、及时进行干预，避免疾病的发生及发展。”为此，三明市中西医结合医院增设检后门诊为在我院体检的单位、家庭和个人进行体检报告解读；同时我院疾病管理师利用体检系统、影像系统、心电系统、检验系统平台对每年体检人群进行分析，对亚健康和异常指标人群（肥胖、高血脂、高尿酸、脂肪肝、高血压、高血糖等）进行筛查并建立健康管理档案进行跟踪，从院前预防进行干预，通过开展健康宣教，在饮食营养、生活起居、运动保健、心理减压等给予个性化有针对性的指导和调理，降低疾病发生率。

建立信息APP，让病人在手机端可以看到自己的血压、血糖情况。医生的手机端能看到病人的血压、血糖情况，根据病人的情况进行药物调整及改变不良生活方式的宣教。

院中诊疗提升医疗服务体验度

对体检中发现的亚健康人群，我院疾病管理师通过电话或AI智能语音系统预约就诊我院，给予相对应的干预，如：不良生活方式的干预、配合针灸、理疗、艾炙、刮痧等中医技术，如有需要可预约到各专科。

院后管理全程诊疗服务闭环

健康管理系统与各分院的公卫系统、慢病一体化系统互通，住院患者出院后，总院将病人的住院情况，以及出院后的个性化健康处方通过系统下转到各分院，建立个性化健康档案，分院根据总院医生的出院医嘱或出院的健康处方继续进行健康管理，如果是各分院的慢病一体化上转的“红标”病人，通过治疗后病情好转或治愈，健康管理部将“红标”在系统上转为“绿标”并下转到分院，让分院继续管理。

至此，形成总院、分院“上下一体、信息共享、各负其责”的整体医防融合服务模式，构建起全生命周期的健康管理体系。

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